مروری بر تعهدات بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان
کنکور هنر: اجرای قرارداد جدید بیمه تکمیلی فرهنگیان از تاریخ اول تیرماه شروع می شود و ارائه تعهدات از طرف بیمه گر تا اول تیر ۱۴۰۲ ادامه دارد؛ مهلت ثبت نام متقاضیان نیز تا ۱۵ تیرماه تعیین شده است.
به گزارش کنکور هنر به نقل از ایسنا، در شیوه نامه اجرایی بیمه درمان تکمیلی سال ۱۴۰۱ آمده است که نظر به انعقاد قرارداد شرکت بیمه دانا با وزارت آموزش و پرورش از تاریخ اول تیر ۱۴۰۱ لغایت اول تیر ۱۴۰۲ بیمه گر در ازای انجام تعهدات بیمه گزار متعهد است هزینه های بیمه شدگان را جبران کند که در ادامه به برخی تعهدات مهم در بیمه جدید اشاره می شود:
هزینه های بیمارستانی: بیمه شده در انتخاب مراکز درمانی طرف قرارداد و غیر طرف قرارداد، مختار است.
الف) مراکز طرف قرارداد: بیمه شده می تواند با انتخاب یکی از دو روش ذیل و همراه داشتن مدارک مورد نیاز اعلام شده زیر، نسبت به دریافت معرفی نامه و استفاده از خدمات مورد نیاز در مراکز درمانی طرف قرارداد اقدام نماید.
روش های دریافت معرفی نامه: استفاده از سامانه پذیرش آنلاین دانا و رفتن به شعب سراسر کشور و دریافت معرفی نامه.
- مدارک مورد نیاز جهت دریافت دریافت معرفی نامه:
الف) اصل کارت ملی.
ب) گواهی پزشک معالج با قید نام و نام خانوادگی بیمار و ذکر نوع بیماری و تشخیص اولیه، اقدام تشخیصی یا درمانی لازم و نام مرکز پزشکی مورد نظر و تاریخ دقیق بستری.
ج) تایید پزشک بیمه گر در مورد بعضی از اعمال جراحی.
ب) مراکز غیر طرف قرارداد در صورت رفتن به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد، بیمه شده باید بعد از تسویه حساب با بیمارستان و دریافت صورتحساب و سایر ضمائم مورد نیاز را به شرکت بیمه دانا عرضه کند.
هزینه های دارو: هزینه داروهای عمومی و تخصصی (ایرانی و خارجی)، مشروط بر تجویز توسط پزشک متخصص مرتبط و بر مبنای لیست دارویی مجاز کشور مازاد بر سهم بیمه گر پایه به ازای هر قلم دارو قابل بررسی و پرداخت هستند.
هزینه دارو بر مبنای تعرفه شرکت بیمه گر در زمان انعقاد قرارداد پرداخت می شود و داروهای مکمل و تقویتی که جنبه درمانی آنها محرز بوده و با دستور پزشک متخصص مرتبط مازاد بر سهم بیمه گر پایه قابل بررسی و پرداخت هستند.
داروهای گیاهی دارای پروانه ساخت با مجوز ساخت از وزارت بهداشت با دستور پزشک و عرضه سند پرداخت هزینه یا درج قیمت ریز داروهای بر روی نسخه و ممهور به مهر داروخانه و پزشک معالج مازاد بر سهم بیمه گر پایه قابل بررسی و پرداخت است.
- هزینه لوازم مصرفی - درمانی مانند اسکالپ وین، سرنگ، ست سرم، آب مقطر، آنژیوکت و... به تعداد داروهای تزریقی تجویز شده قابل بررسی و پرداخت است.
- داروهای پوست و مو و داروهای ترکیبی در صورتیکه جنبه درمانی آن برپایه مستندات بیماری محرز باشد و جنبه زیبایی نداشته باشد قابل رسیدگی و پرداخت است. همینطور داروهای خارج از تعهد بیمه گر پایه به ازای هر قلم دارو، در تعهد نیست.
- هزینه های ویزیت: هزینه ویزیت (پزشکان عمومی، دندانپزشکان عمومی، متخصص، فوق تخصص، روانپزشکان و کارشناسان و کارشناسان ارشد) پروانه دار و طبق تعرفه اعلامی وزارت بهداشت در بخش خصوصی و عمومی غیر دولتی، خیریه و دولتی قابل محاسبه و پرداخت است.
ویزیت کارشناس، کارشناس ارشد و PHD تغدیه در صورتیکه جنبه درمانی داشته باشد طبق تعرفه مصوب وزارت بهداشت در بخش مربوطه قابل محاسبه و پرداخت است.
- هزینه های دندانپزشکی: هزینه های دندانپزشکی بر مبنای تعرفه های مصوب مراجع ذیصلاح قابل محاسبه و پرداخت است.
هزینه های دندانپزشکی صرفاً شامل کشیدن، ترمیم، درمان ریشه، جرم گیری و بروساژ، روکش و جراحی لثه (به استثنای جراحی زیبایی) است.
- هزینه رفع عیوب انکساری چشم: مشروط بر این که درجه نزدیک بینی، دور بینی، آستیگماتیسنم یا مجموع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم ۳ و یا بیشتر از ۳ دیوپتر باشد.
- عینک (شیشه و قاب) و لنز تماسی طبی: هزینه عینک و لنز تماسی طبی با تجویز چشم پزشک متخصص و با عرضه مدارک قابل محاسبه و پرداخت است.
- اروتز، پروتز و وسایل کمک پزشکی: کلیه اروتزها مانند گردن بند طبی، مچ بند طبی، شکم بند طبی، زانوبند طبی، جوراب واریس، بریس که بلافاصله پس از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج مرتبط و تایید پزشک معتمد بیمه گر و با عرضه فاکتور معتبر از مراکز عرضه دهنده تجهیزات پزشکی و داروخانه ها قابل بررسی و پرداخت است.
تأمین عضو مصنوعی و هزینه ویلچر، واکر و عصا که بلافاصله پس از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج مرتبط و تایید پزشک معتمد بیمه گر و با عرضه فاکتور معتبر از مراکز عرضه دهنده تجهیزات پزشکی و داروخانه ها قابل بررسی و پرداخت است. هزینه پروتزهایی که در حین عمل جراحی در بدن جاگذاری می شوند با عرضه فاکتور معتبر از مراکز تجهیزات پزشکی و تایید پزشک جراح و اتاق عمل بیمارستان همراه با مدارک بیمارستانی قابل بررسی و پرداخت است.
میزان حق بیمه و زمان ثبت نام بیمه تکمیلی
سیدسعید مقدم زاده، سرپرست اداره کل رفاه و پشتیبانی در بخشنامه ابلاغی به استان ها پیرامون اجرای بیمه تکمیلی جدید فرهنگیان در ۲۴ خردادماه به موارد ذیل اشاره کرده است:
در تفاهمنامه مذکور مقرر شد قرارداد کلیه رشته های بیمه ای از تاریخ اول تیر ۱۴۰۱ توسط شرکت بیمه دانا اجرا شود. برپایه مفاد قرارداد بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان، کلیه کارکنان شاغل (رسمی، پیمانی و قراردادی) به همراه افراد تحت تکفل آنان می توانند از تاریخ اول تیر ۱۴۰۱ با پرداخت حق بیمه ماهانه از مجموع مبلغ ۲/۷۵۰/۰۰۰ ریال (مبلغ ۹۱۶/۰۰۰ ریال برای هر نفر سهم کارمند و مبلغ ۱/۸۳۴/۰۰۰ ریال برای هر نفر سهم دستگاه) زیر پوشش قرار می گیرند.
- منظور از افراد تحت تکفل بیمه شده اصلی عبارت است از فرزندان، همسر یا همسران دائمی بیمه شده اصلی و والدین تمامی کارکنان و همسر و فرزندان کارکنان اناث.
تذکر مهم: لازم به ذکر است حق بیمه ماهانه در ارتباط با والدین تمامی کارکنان و همسر کارکنان اناث شامل سهم دستگاه نمی باشد و حق بیمه مربوطه به صورت کامل از حقوق بیمه شده اصلی کسر خواهد شد.
- کارکنان سازمان های وابسته همچون سازمان پژوهش و برنامه ریزی آموزشی، نهضت سواد آموزی، سازمان توسعه مشارکت های مردمی، سازمان نوسازی، توسعه و تجهیز مدارس کشور، دانشگاه شهید رجایی، کانون پرورش فکری کودکان و نوجوانان و... همانند سنوات گذشته و به شرط تأمین و پرداخت صددرصد حق بیمه می توانند زیر پوشش قرار گیرند.
- ادارات و مناطق آموزش و پرورش استانهای کشور باید ترتیبی اتخاذ نمایند تا کارکنان بتوانند حداکثر تا پانزدهم تیرماه سال جاری نسبت به ثبت اطلاعات خود در سامانه شرکت بیمه مذکور اقدام و آنرا مبنای کسر حق بیمه تعیین شده برای هر یک از بیمه شدگان قرار داده و بعد از کسر حق بیمه مربوطه، آنرا به حساب اعلام شده از جانب بیمه گر واریز نمایند.
با عنایت به عدم امکان تمدید مهلت ثبت نام ضروریست ترتیبی اتخاذ نمایید تا مراحل ثبت نام، انعقاد قرارداد استانی و... در مهلت مقرر ( از تاریخ اول تا پانزدهم تیرماه ) انجام پذیرد.
- کارکنان باید بدون حق انتخاب، همسر و فرزندان خویش را زیر پوشش قرار دهند، در غیر این صورت امکان پوشش افراد گزینشی از جانب بیمه گر میسر نخواهد بود. مسئولیت پرداخت هرگونه اختلاف حق بیمه با تعداد بیمه شدگان به عهده ادارات کل آموزش و پرورش استان ها خواهد بود.
بدیهی است انعقاد هرگونه قرارداد با سایر شرکتهای بیمه و خارج از توافقات اعلامی ممنوع می باشد. همینطور نظر به اهمیت مبحث ضروریست در هریک از ادارات کل آموزش و پرورش و مناطق تابعه، مسئولین فناوری اطلاعات، کارشناسان دفاتر بودجه، کارشناسی امور مالی نهایت همکاری را در مورد امور در ارتباط با قرارداد با مسئولین اجرایی قرار داد (ادارات رفاه و پشتیبانی) جهت اجرای مناسب آن به عمل آورند.
منبع: phdhonar.ir
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب